Infirmier de Coordination à l'Hospitalisation à Domicile F/H — AP-HP Hospitalisation à domicile

Activités Générales :

Assurer l’évaluation médico-psycho-sociale (réalisée au lit du patient à l’hôpital ou au domicile du patient si la demande d’HAD est faite par le médecin de ville) du patient en vue de son admission en HAD :

Identifier les ressources du patient et de ses aidants naturels

Etablir avec l’aide du médecin hospitalier le projet personnalisé du patient

Préciser les intervenants nécessaires selon le projet Personnalisé du Patient établi

Repérer les ressources extérieures (réseaux, infirmiers libéraux…)

Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l'équipe hospitalière et l’unité de soins HAD concernée, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus appropriées possibles

Suivre le patient en cas de ré-hospitalisation ou sur demande spécifique de l’unité de soins HAD

Fidéliser pour contribuer au développement de l’activité

Admission des patients :

Faire une évaluation médico-psycho-sociale du patient, organiser la prise en charge en collaboration avec l’ensemble des partenaires (équipes spécialisées, unités de soins HAD)

Transmettre les informations utiles à une bonne prise en charge sur le dossier informatisé

Elaborer le projet personnalisé du patient en collaboration avec le médecin coordonnateur, le service social, le service de rééducation et diététique, avec l’appui des services administratif et logistique

Proposer le mode de prise en charge T2A le plus adapté

Informer le patient et ses proches du fonctionnement de l’HAD

Travailler avec le médecin praticien d'HAD pour les prises en charge complexes et T2A

Contribution au développement de l’activité :

Fidéliser l’ensemble des partenaires (services hospitaliers, médecins libéraux, Cliniques, EHPAD, SSIAD…)

Etablir et maintenir des relations de proximité par des visites régulières dans les structures de soins (services hospitaliers, cliniques, EHPAD) et en rendre compte à l’encadrement

Participer activement à la mise en œuvre et au suivi des parcours et partenariats

Informer les prescripteurs et les équipes hospitalières des modes de prises en charge proposés par l’HAD et des processus d’admission

Participer aux différents staffs et réunions proposés par les services hospitaliers et les unités de soins HAD

Se déplacer aux domiciles pour les demandes de prises en charge par les médecins de ville

participation à la continuité de l'activité sur l'ensemble des coordinations.

Particularités de la fonction

La spécificité de la fonction de coordinateur parcours patient exige une réactualisation permanente des connaissances en matière de prise en charge, d’innovations thérapeutiques, d’utilisation de nouvelles technologies.

La fonction d’Infirmier de coordination adulte requiert une aptitude et une maitrise dans le domaine de la communication dans le but de développer l’activité en HAD.